انسداد عروقی ناشی از فیلر؛ تشخیص زودهنگام و پروتکل هیالورونیداز با دوز بالا

انسداد عروقی بعد از فیلر هیالورونیک نادر است، ولی وقتی پیش بیاید، کاری که در چند ساعت اول انجام می‌شود نتیجه را تعیین می‌کند. این متن خلاصه‌ای آموزشی از منابع است و جای دوره‌های آموزشی معتبر و پروتکل مکتوب مطب شما را نمی‌گیرد.

نشانه‌ها

درد غیرمتناسب با تزریق، که با بی‌حسی ژل‌های حاوی لیدوکائین ممکن است پنهان شود. رنگ‌پریدگی یا سفید شدن فوری پوست در محدودهٔ یک شریان، و بعد از آن لکه‌های شبکه‌ای (livedo)، کبودی تیره و کندی پر شدن مویرگی. در ساعت‌ها و روزهای بعد پوسچول‌های ریز، تاول و تیره شدن پوست. هر تغییر دید، درد چشم، افتادگی پلک یا محدودیت حرکت چشم اورژانس چشمی است.

یک مشکل عملی این است که علائم اولیه گاهی خفیف‌اند و با کبودی معمولی اشتباه می‌شوند. قاعدهٔ ساده: پوستی که بعد از فشار و رها کردن، دیر یا ناقص رنگ برمی‌گرداند، تا خلافش ثابت نشده، انسداد است.

پروتکل هیالورونیداز پالسی با دوز بالا

DeLorenzi در سال ۲۰۱۷ پروتکلی پیشنهاد کرد که برخورد با این عارضه را تغییر داد. اصل آن این است که در انسداد ناشی از فیلر هیالورونیک، هیالورونیداز درمان اصلی است و باید با دوز کافی و به صورت پالس‌های مکرر تزریق شود: تزریق در کل ناحیهٔ ایسکمیک، و تکرار حدوداً ساعتی، تا زمانی که درد برطرف شود، رنگ طبیعی برگردد و پر شدن مویرگی عادی شود. دوز بر اساس وسعت ناحیهٔ درگیر، نه حجم فیلر تزریق‌شده، تعیین می‌شود.

منطق او این بود که در بافت ایسکمیک، ترشحات بافتی آنزیم را رقیق می‌کند و آنزیم خودش تجزیه می‌شود و پخش می‌شود، پس یک تزریق منفرد کافی نیست. او همچنین درمان‌های کمکی رایج آن زمان، مثل آسپرین، کمپرس گرم و نیتروگلیسرین موضعی، را برای نتیجه ضروری ندانست.

باید منصف بود: Sykes در تفسیری که همراه همین مقاله منتشر شد، یادآوری کرد که بخشی از پشتوانهٔ پروتکل مشاهده‌ای است و فرض «انسداد فقط از آمبولی داخل‌رگ» در همهٔ ناحیه‌ها، مثلاً نوک بینی یا گلابلا که فشار خارجی هم مطرح است، اثبات نشده است. با این حال او هم نتیجه گرفت که پیام اصلی، یعنی هیالورونیداز با دوز کافی و تکرار، درست و به نفع بیماران است.

سونوگرافی داپلر

Schelke و همکاران (۲۰۱۹) نشان دادند با سونوگرافی داپلر می‌شود محل رسوب فیلر و شریان درگیر را دید و هیالورونیداز را مستقیم در همان رسوب تزریق کرد. در گزارش آن‌ها، اگر درمان به موقع انجام شود، یک نوبت تزریق هدایت‌شده با سونوگرافی از نکروز پوست جلوگیری کرد. سونوگرافی پیش از تزریق هم برای دیدن فیلرهای قبلی و نقشه‌برداری عروق کاربرد دارد. همهٔ مطب‌ها به سونوگرافی دسترسی ندارند، ولی دانستن اینکه این گزینه وجود دارد و بیمار را به کجا می‌شود ارجاع داد، ارزشمند است.

انسداد شریان شبکیه

کاهش دید پس از فیلر نادرترین و جدی‌ترین حالت است و پنجرهٔ زمانی بسیار کوتاهی دارد. اقدام فوری، تماس با متخصص چشم و انتقال سریع است. نقش هیالورونیداز رتروبولبار هنوز موضوع بحث است و فقط باید توسط افراد آموزش‌دیده انجام شود. پروتکل ارجاع را از قبل بدانید: کدام بیمارستان، کدام متخصص و چه شماره‌ای.

کیت اورژانس مطب

اجماع متخصصان برای عوارض فیلرها توصیه می‌کند پروتکل اقدام مکتوب و داروهای لازم در خود مطب در دسترس باشد (Urdiales-Gálvez و همکاران، ۲۰۱۸). حداقل‌ها:

• هیالورونیداز به مقدار کافی برای یک پروتکل کامل، نه یک ویال، با تاریخ انقضای معتبر و شرایط نگهداری درست
• سرنگ و سوزن مناسب، مواد ضدعفونی و سرم
• پروتکل مکتوب و تمرین‌شده با تیم مطب
• شمارهٔ تماس متخصص چشم و مرکز ارجاع
• فرم ثبت زمان‌ها و عکس‌برداری از ناحیه در هر مرحله

دربارهٔ CaHa و PLLA توجه کنید که هیالورونیداز خود این مواد را حل نمی‌کند و پروتکل جداگانه دارند؛ در مقالهٔ PLLA یا CaHa به آن پرداخته‌ایم.

پیشگیری

شناخت آناتومی و ناحیه‌های پرخطر (گلابلا، بینی، چین نازولبیال، تمپورال، ناودان اشکی)، تزریق آهسته با فشار کم و حجم کم در هر نقطه، استفاده از کانولا در جاهای مناسب، آگاهی از سابقهٔ جراحی و فیلرهای قبلی، و حرکت مداوم نوک سوزن یا کانولا. آسپیراسیون منفی تضمین ایمنی نیست.

منابع

• DeLorenzi C. New high dose pulsed hyaluronidase protocol for hyaluronic acid filler vascular adverse events. Aesthet Surg J. 2017;37(7):814–825. doi:10.1093/asj/sjw251
• Sykes JM. Commentary on: New high dose pulsed hyaluronidase protocol for hyaluronic acid filler vascular adverse events. Aesthet Surg J. 2017;37(7):826–827. doi:10.1093/asj/sjx018
• Schelke LW, et al. Early ultrasound for diagnosis and treatment of vascular adverse events with hyaluronic acid fillers. J Am Acad Dermatol. 2019. doi:10.1016/j.jaad.2019.07.032
• Urdiales-Gálvez F, et al. Treatment of soft tissue filler complications: expert consensus recommendations. Aesthetic Plast Surg. 2018. doi:10.1007/s00266-017-1063-0